Sviluppo di competenze trasversali degli operatori nel counseling motivazionale per il cambiamento degli stili di vita a rischio con interventi opportunistici di medicina d’iniziativa nei luoghi di lavoro, nei servizi sanitari che promuovono salute e nei contesti di screening oncologico.

Ente capfila: Regione Emilia Romagna

Identificazione, qualificazione e quantificazione del problema:
Fumo di sigaretta, sedentarietà, sovrappeso-obesità, consumo problematico di alcol, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, costituiscono i principali fattori di rischio per l’insorgenza della maggior parte delle malattie croniche più frequenti in Italia (problemi cardiovascolari, neoplasie, ipertensione, sindrome metabolica, diabete). Malattie cardiovascolari e oncologiche rappresentano rispettivamente la prima e la seconda causa di morte precoce, in termini di frequenza assoluta nella popolazione generale (Ministero della salute – Piano Sanitario Nazionale 2011-2013) (1). Le malattie croniche legate agli stili di vita condividono fra loro caratteristiche relative al lungo periodo di latenza che ne precede la manifestazione clinica e l’opportunità di contrasto con strategie di prevenzione primaria e secondaria, diagnosi precoce e interventi di sostegno al cambiamento dei comportamenti che ne facilitano insorgenza e progressione. L’efficacia dell’intervento motivazionale nella modificazione degli stili di vita a rischio è ampiamente dimostrata in letteratura (2,3,4,5,6). Nonostante, infatti, la maggior parte degli interventi sia ancora prevalentemente legato a campagne informative rivolte alla popolazione generale e a programmi rivolti a setting specifici quali la scuola e i luoghi di lavoro, è sempre più evidente il ruolo peculiare degli operatori del SSN, in grado di influenzare i comportamenti individuali e l’adesione a percorsi preventivi- diagnostico-terapeutici (7). Il ruolo del personale sanitario in merito al supporto al cambiamento degli stili di vita può essere ampiamente potenziato, come rileva il Sistema di Sorveglianza PASSI (8) che evidenzia che, in media, solo il 50% di chi ha comportamenti a rischio, riceve consigli adeguati per modificarli. Il Piano nazionale della prevenzione, che su questo tema ha declinato specifici indicatori, sollecita ad aumentare il numero di persone coinvolte in percorsi di cambiamento (9).
Esperienze già realizzate hanno documentato che non basta un singolo contatto per adottare comportamenti favorevoli alla salute, ma occorre predisporre strumenti differenziati e reiterare i messaggi o le occasioni di contatto per poter avere cambiamenti che durino nel tempo. Sono pertanto da rinforzare le competenze degli operatori per aumentare l’incisività delle azioni, le abilità nel cogliere tutte le opportunità assistenziali per favorire interventi di promozione della salute strutturati con modalità di rete e orientati ad ottenere il massimo della diffusione con il minimo dispendio di risorse.
Questa modalità di intervento è articolata in modo particolare nella teoria del Modello Transteorico del cambiamento di DiClemente e Prochaska (10) su cui si sono sviluppate tutte le principali linee applicative dell’approccio motivazionale. A supporto del presente progetto si ricorda che la Regione Emilia-Romagna, attraverso il Centro regionale Luoghi di prevenzione, ha in atto una collaborazione con Habits Lab dell’Università del Maryland, centro di ricerca sul Modello trans teorico, diretto dal Prof. Carlo DiClemente.
Il problema dell’ampliamento del numero di persone che aderiscono a percorsi di cambiamento di abitudini a rischio può essere affrontato con la condivisione di linguaggi e strumenti operativi di professionisti in rete coinvolti nei percorsi di cura dare risposte adeguate ai bisogni di salute della contemporaneità (11).
 
Soluzioni proposte sulla base delle evidenze
Azioni di rete, programmazione partecipata, empowerment di comunità e interventi di sostegno al cambiamento degli stili di vita a rischio sono considerate come prioritarie nel nuovo Piano Regionale della Prevenzione della Regione capofila e degli Enti partners (12). Per questo motivo si è pensato di offrire percorsi, organizzati sulla base delle evidenze scientifiche disponibili (13), che prevedano interventi motivazionali di sostegno al processo di cambiamento, di diverso grado di complessità e monitorati e rinforzati nel tempo.
I percorsi prevedono: diffusione dell’avviso motivazionale breve (minimal o brief advice) da parte di un numero esteso di operatori nei setting individuati per le azioni di progetto; intervento motivazionale breve (brief intervention) da parte di personale formato nei setting individuati; rinforzo e monitoraggio nel tempo con modalità evidence- based (counseling telefonico, invio di sms e app periodici). Il livello di valutazione di base e l’intervento motivazionale breve prevedono la possibilità di inserimento delle persone prese in carico in un intervento motivazionale strutturato condotto da personale specialistico e, per tutti i soggetti contattati, azioni di rinforzo e follow up a distanza. A tal proposito si sottolinea che in letteratura gli interventi di counseling telefonico per smettere di fumare sono “evidence-based” e raccomandati da tutte le linee-guida per il controllo del tabagismo e danno risultati migliori di quelli che si ottengono con una sola sessione di counseling frontale fra operatore e paziente (14,15). Anche per quanto riguarda interventi di counseling su dieta e attività fisica, ci sono evidenze di efficacia nelle revisioni Cochrane sull’ l’utilizzo di follow-up telefonici e/o con modalità web (16).
Gli ambiti in cui realizzare minimal advice, brief intervention e counseling a distanza son ostati identificati rispetto a setting già predisposti per azioni di educazione alla salute e prevenzione primaria quali i luoghi di lavoro; setting di prevenzione secondaria quali l’ambito degli screening oncologici (17); contesti di Medicina di gruppo/ Case della salute nell’ambito della Rete HPH, per interventi rivolti a promuovere l’empowerment delle comunità sulle scelte salutari. Si tratta in tutti i casi di situazioni dotate di personale dedicato e strutture organizzative, presenti in tutto il territorio nazionale, che consentono la realizzazione di azioni di counseling articolato con i diversi gradi di complessità sopra descritti.
 
Il progetto prevede pertanto i seguenti livelli attuativi:
1.    Produzione di strumenti a supporto dell’intervento motivazionale breve: ci si propone di utilizzare strumenti di approccio motivazionale che costituiscono la versione tradotta e riadattata di strumenti originali (UMBC) già validati dal Laboratorio Habits Lab.
2.    Formazione formatori: diffusione di competenze trasversali di approccio motivazionale nelle diverse tipologie di operatori coinvolti nella gestione dei processi di supporto al cambiamento degli stili di vita a rischio, anche con modalità di formazione a distanza e con il coinvolgimento diretto delle Società Scientifiche e dei Corsi di laurea e specializzazione universitari interessati al processo. Il significato culturale delle azioni previste rende determinante una sinergia. E’ prevista la costituzione di un gruppo di formatori di ogni Ente partner che garantisca funzioni di supervisione, gestione, monitoraggio e realizzazione delle azioni locali del progetto attraverso la partecipazione al modulo di formazione a distanza e a tutte le attività previste dall’intervento.
3.    Interventi “opportunistici” nei luoghi di lavoro: nell’ambito dei controlli periodici effettuati dai medici competenti possono essere condotti interventi motivazionali personalizzati sugli specifici obiettivi di cambiamento del lavoratore; a ciò si affianca un rinforzo educativo condotto dagli RLS e altre figure deputate a attività di educazione fra pari nei singoli contesti professionali.
4.    Interventi di valutazione di base e intervento motivazionale breve nell’ambito dello screening oncologico: gli operatori incaricati dello screening effettuano un intervento motivazionale di sostegno al cambiamento degli stili di vita. Sulla base del colloquio viene individuato lo stile di vita che la persona è disponibile a modificare (fumo, alimentazione, alcol, attività fisica) e l’operatore lo sostiene con il counselling motivazionale, prevedendo eventuali azioni di rinforzo o invio a strutture specialistiche di secondo livello.
5.    Interventi “opportunistici” nei servizi sanitari che promuovono salute- anche in collaborazione con la Rete HPH: nei contesti di medicina di gruppo e/o nelle Case della salute (18), il personale infermieristico svolge l’intervento come descritto al precedente punto 4 rivolgendolo alle persone che si presentano per visita di controllo o per dimissione ospedaliera, con problemi cardiovascolari o dismetabolici.
 
Fattibilità/criticità delle soluzioni proposte
Fattibilità:

 Criticità:

 
 
Bibliografia
1.    Ministero della Salute. Schema di Piano Sanitario Nazionale 2011-2012. Cap. B. pagg. 98-103
2.    Dunn C., Deroo L., Rivara F.P. The use of brief intervention adapted from motivazional interviewing across behavioral domains: a systematic review. Addiction (2001) 96, 1725-1742
3.    Richards J, Hillsdon M, Thorogood M, Foster C. Face-to-face interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 30;9:CD010392. doi: 10.1002/14651858.CD010392.pub2.
4.    Desroches S, Lapointe A, Ratté S, Gravel K, Légaré F, Turcotte S. Interventions to enhance adherence to dietary advice for preventing and managing chronic diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD008722. doi: 10.1002/14651858.CD008722.pub2. Review.
5.    Silagy C., Phisician advice for smoking cessation (Cochrane review). In the Cochrane Library; Issue 3, 2000 Oxford: Update Software.
6.    Eirini I Vasilaky, Steven G. Hosier, W.Miles Cox, The efficacy of motivational interview as a brief intervention for excessive drinking: a meta analytic review, Alcol -Alcoholism 2006, 41(3): 328-335
7.    Ceriati F “Salute. Il diritto alla salute dei cittadini”– Edizioni Pantheon Roma – 2003.
8.    Rapporto nazionale Passi 2013
9.    Ashenden R., Silagy C., e Weller D., A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice, Family Practice, vol. 14, 1997 pp 166-174
10.  Di Clemente C.C.,Prochaska J. Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: Stages of change and addictive behaviors. In W.R. Miller e N. Heather (a cura di), Treating addictive behaviors, 1998, New York, Plenum
11. Costruire Salute. Il Piano della Prevenzione 2015-2018 della Regione Emilia-Romagna.
12.  Lemma, P. - Promuovere salute nell'era della globalizzazione, Unicopli, Milano, 2005.
13.  RubaK S., Sandboek A., Lauritzen T.,Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis, British Journal of General Practice 2005; 55: 305-312
14.  Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (2013);8:CD002850.
15.  World Health Organization. Developing and improving national toll-free tobacco quit line services. A World Health Organization manual. WHO, Geneva, 2011
16.  Foster C, Richards J, Thorogood M, Hillsdon M. Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 30;9:CD010395
17.  Chellini E, Gorini G, Carreras G, Giordano, Anghinoni E, Iossa A, Bellati C, Grechi E, Coppo A, Talassi F, Giovacchini MR. The Pap smear screening as an occasion for smoking cessation and physical activity counselling: baseline characteristics of women involved in the SPRINT randomized controlled trial. BMC Public Health (2011):11:906.
18.       Pill R., Stott N., Rollnick S., e ReesM., A randomized controlled trial of an intervention designed to improve the care given in general practice to type II diabetic patient. Patient outcomes and professional ability to change behavior, Family Practice, vol. 15, 1998, pag 229-235